לגוף יש חלקי חילוף- מפרק הברך 

במה שונה מפרק הברך ממפרק הירך?

מבנה הברך ותנועת הברך מורכבים ומסובכים הרבה יותר משל מפרק הירך לכן אין זה מפליא שפיתוח מישתל הברך פיגר שנים רבות אחרי שהפתרון ההנדסי של מישתל הירך כבר הוכיח את הצלחתו.

כזכור, מפרק הירך מורכב מראש כדורי כמעט מושלם בצורתו שנע בתוך מבנה כדורי קעור. התנועה בין השניים היא של החלקה של אחד בתוך השני בכל הכיוונים ביציבות מלאה. מרכז התנועה הוא קבוע במרכז הכדור.

המבנה הגרמי של שתי עצמות הברך העיקריות: הירך והשוקה, שמונחות זו על גבי זו ושל הפיקה, איננו מקנה למפרק יציבות. לכן יש בברך מערכת של ארבע רצועות שתיים פנימיות צולבות ושתיים משני צידי הברך וישנה מערכת מורכבת של שרירי הירך. כל אלו מקנים למפרק יציבות.

תנועת הברך הטבעית גם היא מורכבת מאד. תנועת הכפוף והיישור מתבצעת תוך גלגול והחלקה של עצם הירך הקמורה על עצם השוקה הקעורה. לתנועה זו נוסף גם מרכיב סיבובי שמכוון ומבוקר על ידי הרצועות והמניסקוסים . מכיוון שהתנועה מורכבת אין בברך מרכז קבוע של תנועה אלא מרכז תנועה שמשנה את מיקומו לאורך טווח התנועה מכפוף ליישור.

השלבים בפיתוח של מישתל הברך המלאכותית.

המישתלים המלאכותיים הראשונים של הברך תוכננו בשנות החמישים בנפרד על ידי שוודי (וואלדיוס) ובמקביל על ידי אנגלי (שיירס). שניהם תכננו תנועת כפוף- יישור על ציר אופקי קבוע על מנת להקנות למישתל יציבות. כאמור, מכיוון שמרכז תנועת הברך איננו קבוע לא הצליחו מתכנני המישתלים האלו לחקות את תנועת הברך הטבעית והם התרופפו מקיבועם בתוך העצם תוך זמן קצר.

בשנות הששים, בעת ששהה לתקופת השתלמות אצל צ'רנלי (ממציא מישתל הירך) תכנן קנדי בשם גנסטון את הדגם הראשון של מישתל הברך המודרני. העיקרון שמישתל מוצלח צריך לחקות בדייקנות את צורת הברך ואת תנועתה הנחה אותו. המישתל כלל ארבעה חלקים וחיקה את צורתם הקמורה של פני עצם הירך ואת צורתם הקעורה של פני עצם השוקה. חסרון המצאתו היה העדר יציבות מספקת של חלקי המישתל זה על גבי זה למרות שכל רצועות הברך נשמרו.
בתחילת שנות השבעים המשיכו לפתח את הרעיון של גנסטון בשני מרכזים בארה"ב, ב"מאיו קליניק" ברוצ'סטר מינסוטה וב"הוספיטל פור ספישל סרג'רי" בניו-יורק. היתרון של קבוצת המחקר בניו-יורק שכללה את פיליפ וילסון, פטר ווקר (מהנדס ביו-רפואי) וג'והן אינסל ועליה נמניתי גם אני, היה בתכנון שלושה חלקים שחיקו את מבנה המשטחים המפרקיים של עצם הירך, עצם השוקה ועצם הפיקה. המבנה הגיאומטרי הקנה למישתל שנקרא "טוטל קונדילר" יציבות גם ללא שמירת הרצועות הצולבות. תוך מספר שנים הוכיח משתל זה את יעילותו הן בתנועת הברך והן ביציבותה וכיום כל המישתלים המקובלים הם פרי חיקוי ופתוח של מישתל ראשוני זה.

בשנת 1975 הכנסתי לראשונה מישתל זה לשימוש בארץ ב"מרכז לשתילת מפרקים" בבית החולים רוטשילד בחיפה. הצלחת הניתוח הייתה מרשימה ובהדרגה יושם ניתוח משתל הברך גם בבתי חולים אחרים.

במשך עשרות השנים שחלפו מאז, מבוצעים מידי שנה כחצי מיליון ניתוחים כאלו ברחבי העולם, בהצלחה התחלית של כ-90%- 95% עם תוחלת חיי המישתל אצל מרבית המנותחים לאורך של 15 שנה ויותר. בשונה ממישתל מפרק הירך טרם תוכננה קרמיקה שתהיה עמידה דיה לעומס על המישתל בתנועה המורכבת של הברך ובפיזור המשתנה של העומס על חלקי המישתל. לכן אין בידנו חומר עמיד יותר בפני שחיקה מאשר הפוליאתילן הדחוס שממנו עשויים הפיקה והחלק המפרקי של מישתל השוקה.

מחקר רב הושקע במרבית המרכזים הרפואיים של ניתוחי הברך לשיפור תוחלת חיי המישתל. כתוצאה מכך שופרה תנועת חלקי המישתל שמחקה כיום טוב יותר את תנועת הברך הטבעית ומאפשרת טווח כפוף של 120 מעלות ויותר. למדנו שעמידותו של הפוליאתילן בפני שחיקה נמצאת ביחס ישר לעוביו. שופר חלק המישתל של השוקה שכולל שני חלקים: מגש מתכתי שמקובע בעצם ועליו מורכב החלק מפוליאתילן. הגדלת העובי של הפוליאתילן ומתן חופש מסוים שמאפשר החלקה שלו על גבי המגש המתכתי מיועדים לשפר את עמידותו. ניסיון ליישם מגש מתכתי גם למישתל הפיקה נכשל.


בתכנון שלקראת ניתוח מישתל הברך מושם דגש על זוויות החיתוך של העצמות (על פי צילומי הרנטגן). בביצוע הניתוח מושם הדגש על כמות העצם שנכרתת, ועל התאמה של מתח הרקמות הרכות, כלומר הרצועות ומערכת השרירים והגידים, בטווח התנועה של המפרק המלאכותי.

כאשר אני נשאל לגבי חשיבות השימוש במכשור עזר מונחה מחשב (navigation) בניתוחי ברך, תשובתי היא שלמנתח הבלתי מנוסה מכשור זה הוא לעזר. אבל עדיף מנתח רב ניסיון מאשר רובוט חסר ניסיון.

במשך שנות שימוש רבות במישתל ישנה שחיקה אם כי מעטה של הפוליאתילן, אבל דיה כדי לגרום להפרעה בתפקוד ולחזרה של הכאב. נדרש אז ניתוח חוזר- רביזיה, שמלווה בשכיחות רבה יותר של סבוכים, אבל הצלחתה בדרך כלל רבה גם כן.

השיקום

כבר ביום הניתוח מופעלת הברך החדשה בטווח תנועה התחלי תוך כדי שכיבה במיטה בעזרת מתקן מיוחד שנקרא סי.פי.אמ. למחרת ניתן ללכת על המפרק החדש בדריכה חלקית או מלאה בעזרת הליכון או קביים. בימים הראשונים ניתן לייצב את הברך עם סד אחורי. במשך השבועות הראשונים חשוב להקפיד על תנוחה של ברך ישרה בזמן השכיבה במיטה ובזמן הישיבה מחוץ למיטה. לשם נוחיות רצוי לשבת על כסא גבוה ולהשתמש בהגבהה לאסלה בבית השימוש. רצוי ללבוש גרביים אלסטיות על כפות הרגליים ועד מתחת לברך למניעת קרישי דם בנוסף לטפול בנוגדי קרישה למשך חמישה שבועות.

בתום כששה ימי אשפוז ניתן להשתחרר לבית או למוסד שקומי ושם להמשיך לתרגל טווח תנועה של יישור וכפוף לשיפור תנועת המפרק החדש. תקופת השיקום של שלושה חודשים ולעתים יותר איננה תקופה קלה. הברך כואבת, בעיקר בלילה, חמה ונוקשית ולמרות זאת יש להמשיך בתרגול תנועה עד לסף הכאב. לאחר תקופת השיקום תתפקד הברך המנותחת תפקוד מלא ללא הגבלה.

שלוש הוראות לחיי יום - יום תלווינה את המנותח על מנת לשמור לאורך זמן על תפקוד המישתל:
בקימה מישיבה להיעזר בידיות הכסא, במדרגות להשתמש במעקה, להימנע מלשבת בכורסא נמוכה.

מטרת הניתוח היא להחזיר את המנותח/ת לתפקוד מלא ללא סייג. כלומר לחיי יום- יום מלאים, ולתרבות של פנאי וענפי ספורט בלתי תחרותיים.

לקריאת הכתבה בשלמותה ראו נא www.mendes-david.co.il